小児のO脚

はじめに

・小児の特に乳幼児期ではO脚がみられることがあり相談を受けることがある
・O脚は正常でもみられ生理的O脚と呼ばれており, みられる頻度は高い.
・時に正常ではないO脚もするため注意は必要である.

生理的O脚

・脚の状態は年齢によって変化する. 個人差はあるものの, 脚の変化についておおよそ決まったパターンが存在する
・典型的なパターン:
　・生まれた時: O脚
　・立って歩き始めた頃:  O脚が目立つ
　・2歳頃: O脚がみられなくなりまっすぐとなる
　・2歳すぎから: X脚
　・4歳過ぎ: X脚がみられなくなる

　・6-7歳頃: 正常な状態となる
・従って出生時から2歳ごろまでは正常でもO脚となり, これを生理的O脚(Physiologic varus)と呼ぶ
・生理的O脚は通常X線撮影などの検査は不要で, 特に治療も要しない

・歩行開始時期がより早い場合, 生理的O脚の程度がより強くなるかもしれない¹⁾

鑑別診断

・生理的O脚であれば問題ないものの, その他でもO脚がみられる病気が存在する. そのためそれらとの鑑別は重要となる

・主な鑑別疾患:

　・Blount病

　・くる病

・骨異形成症
　・外傷, 感染症, 腫瘍
　・先天性脛骨偽関節

・以下のような所見がみられる場合

には生理的なO脚以外の原因を考慮する:
　・重度の湾曲
　・進行する湾曲
　・持続する湾曲(3歳以降)
　・片側性もしくは非対称な湾曲
　・歩行時に外側への推進 (lateral thrust with ambulation)
　・低身長
　・代謝疾患, 下肢骨折, 感染症や腫瘍の既往

Blount病

・Blount病はO脚がみられることが特徴的な病気である.

・脛骨正常板の非対称な成長(異常骨化が原因)によって引き起こされる. 
・Blount病の危険因子としては, より早期の年齢での歩行, アフリカ系アメリカ人, 過体重, Blount病の家族歴があることが挙げられる¹⁾³⁾

・多くの場合, 両側性に障害される
・生理的O脚は通常2歳までには程度が軽くなるかみられなくなるため, 2歳以降になってもO脚が進行する症例では考慮する


くる病

・ビタミンD欠乏や代謝異常などによって引き起こされる病気で, 病的なO脚もみられる

・くる病の場合に左右対称性に大腿骨と脛骨の湾曲がみられることがあり, O脚のほかX脚となることもある

先天性脛骨偽関節 (Congenital pseudarthrosis of tibia)

・O脚の原因としてはとても稀

・神経線維腫症I型(neurofibromatosis type 1 : NF-1)と関連性が強いことが知られており, NF-1患者の約10%に合併する

・先天性脛骨偽関節患者の55-85%程度をNF-1患者が占めるとされている²⁾.

参考文献

1) Management of bow legs in children: A primary care protocol. J Fam Pract 2017; 66(5): E1-E6
2) Prevalence of neurofibromatosis type 1 in congenital pseudarthrosis of the tibia. Eur J Pediatr. 2016; 175(9): 1193-1198.
3) Blount disease: a review of the English literature. J Pediatr Orthop. 1987 ;7(4): 472-480.

新生児の鎖骨骨折についての分析と危険因子

Neonatal clavicular fracture: Recent 10 year study.

Pediatr Int 2015; 57: 60-3

韓国における新生児の鎖骨骨折症例について分析した後ろ向き研究

・2003年1月から2012年12月に鎖骨骨折したすべての新生児を対象として後ろ向きに分析

・身体診察は入院時と退院時に行われた

・鎖骨骨折は単純X線により確認が行われた

・危険因子に関しては, 早産児と帝王切開で出生した児を除いた患者群とコントロール群(経腟分娩で出生して鎖骨骨折がない正期産児)を比較して分析した

結果

・期間中に77543人が出生しており, そのうち319人(0.41%)の新生児で鎖骨骨折がみられた

　・分娩様式別の発生率としては経腟分娩 0.65%, 帝王切開 0.05%であった

　・経腟分娩で出生して鎖骨骨折した305人のうち, 42人は吸引分娩で出生した

・319人のうち16人は在胎32-36週の早産児で, 全員が経腟分娩で出生していた

・右側の骨折が左側の骨折よりも頻度が高かった(69.6% vs 30.4%)

臨床経過

・47.0%は日齢0, 22.6%は日齢1, 8.6%は日齢2, 21.9%は日齢3に診断されていた

・86.2%は退院前に発見されていた

　・これらのうち42.6%は診察に基づいて診断されていた

・9.4%は分娩中に骨折が疑われて発見された.

・43.5%は呼吸器症状の評価目的に行われた胸部X線で発見された

・13.8%(44人)は退院後に発見された

　・8人は身体診察で発見され, 36人は胸部X線で発見された

・1.6%では腕神経叢麻痺の症状を呈していたが, その後に後遺症は残さず転帰は良好であった

危険因子

・患者群の母はコントロール群の母と比較して以下の特徴がみられた:

　・年齢が高い

　・身長が低い

　・吸引分娩が行われた頻度が高い

・患者群はコントロール群と比較して以下のような特徴がみられた:

　・出生時体重が重い(3612±410g vs 3298±391g)

　　・出生時体重≧4000gの割合も高かった(18.0% vs 3.8%)

　・1分と5分のApgarスコアが低い

　　・1分でのApgarスコア<7は患者群の方でより高頻度にみられた(6.2% vs 2.4%)

・ロジスティック回帰分析で以下が危険因子として特定された:

　・吸引分娩: OR 3.275

　・出生時体重: OR 1.002

まとめ

・新生児鎖骨骨折の危険因子としては吸引分娩と出生時体重が挙げられた

個人的感想

・新生児の鎖骨骨折に関しては, 分娩時に鎖骨骨折が疑われた場合, あるいは出生後の診察で疑われた場合に単純X線で評価されて診断されることが多い印象でした. ただ今回の研究では単純X線で偶発的に発見された症例が少なくなかったことから, 実際には新生児のルーティーンワークでは気づかずに経過している症例も少なくないかと感じました.
・従って, 診察では注意してみていくことはもちろんですが, その他の目的で撮影したX線でも改めて注意してみる必要があるかと思います.

関連記事

・以前には帝王切開で出生した児における新生児鎖骨骨折について分析した研究も紹介していました

帝王切開での新生児鎖骨骨折

Neonatal clavicle fracture in cesarean delivery: incidence and risk factors. J Matern Fetal Neonatal Med 2017; 30(14): 1689-92 帝王切開での新生児鎖骨骨折の発生率と危険因子を調べた韓国での後ろ向き研究

単純性股関節炎

・単純性股関節炎は小児期にみられ, 股関節痛を引き起こす滑膜の急性炎症による疾患

・別名:

　・急性一過性滑膜炎 (acute transient synovitis: ATS)

　・単純性股関節痛

　・toxic synovitis

　・irritable hip

疫学

発症年齢

・10歳以下の小児で、股関節痛の原因として最も多い

・好発年齢は4-10歳で平均年齢は4.7-5.4歳⁷⁾

性別

・性差: 男児に多くみられる (男児は女児の2-3倍以上)⁷⁾

発症率

・ある前方視的研究では, 生涯の累積リスクは3%であった
・Livepoolでの研究では季節性はみられていなかった⁷⁾

病因

・明らかな原因は不明

・先行するウイルス性疾患や微小な外傷が頻繁に報告されている

　・約70%の症例では発症7-14日前の非特異的な上気道感染症の既往を有する

・外傷, アレルギー, 感染が原因として挙げられている

臨床症候

・主な症候: 股関節痛, 可動域減少, 体重負荷をいやがる
・乳児では夜間の啼泣のみのことがある

股関節痛

・背部や同側の膝に痛みを認めることがある

・両側性に障害されるのは5%

　・症状が片側性の場合でも, 超音波検査では25%で両側に液貯留が検出できる

・時に大腿部や膝関節に痛みが波及することがある

・Patrick test (FABER test)を行うと股関節の前側に痛みが誘発される

　・Patrick testは仰臥位で股関節を屈曲, 外転, 外旋させてその足を反対側の膝に乗せる. そしてその状態から床方向に押してストレスを加えるもの

発熱

・通常発熱はないか, あるいは微熱にとどまる

臨床検査

白血球数

・白血球数は通常正常範囲内

好酸球数

・Alamriらはcontrolと比較して単純性股関節炎患者では平均好酸球数が有意に高かったことを報告した

　・好酸球増加症は15.6%で認めた

　・好酸球増加症の有無で入院における違いは認めなかったが, 入院期間と好酸球増加症との間の関連性は可能性がある

CRP値

・血清CRP値は比較的正常となることが一般的

・CRP値>2mg/dLは化膿性関節炎のrisk factorとして報告されている

画像検査

股関節単純X線

・単純X線写真では内側の関節裂隙の開大がみられる事がある

　・ただし, ほとんど所見を認めない事も多い

超音波検査

・股関節の超音波検査は単純X線よりも好ましく, しばしば関節液貯留が示される

MRI

・関節液貯留のみを認める事が多い

鑑別診断

・主な鑑別疾患: 化膿性股関節炎, 化膿性仙腸関節炎, 骨髄炎, Legg-Calvé-Perthes病, Lyme病, 若年性特発性関節炎, 骨折, 腫瘍

化膿性股関節炎

・Kocher predictive algorithm:

　・自覚的な発熱

　・体重負荷をしない

　・ESR≧40mm/h

　・末梢血WBC>12000

　・上記4項目のうちの, 満たす項目数と化膿性関節炎の予測可能性

　　・0項目: <0.2%

　　・1項目: 3%

　　・2項目: 40%

　　・3項目: 93%

　　・4項目: 99.6%

・その他の研究で示されたTSHよりも化膿性股関節炎を考慮させる予測因子:

　・体重負荷を嫌がる

　・発熱 (≧38.5℃)

　・赤沈亢進

　・血清WBC値高値 (≧12000)

　・CRP高値 (≧4.0mg/dL)

・ShinghalらはCRP>2.0mg/dLが最も強力な独立したrisk factorであることを報告した

　・体重負荷状態とCRP >2.0mg/dLの2つのみが単純性股関節炎と化膿性股関節炎を鑑別するのに有用であった:

　　・いずれもなければ化膿性股関節炎の可能性は1%未満

　　・両方があれば, 化膿性股関節炎の可能性は74%

・Kingella kingaeによる化膿性股関節炎は症状が軽度で炎症反応も正常かそれに近いため、 Kocher predictive algorithmは感度が低いことが指摘されている

・18-24か月未満の小児においても有用性が低下する可能性が指摘されている

治療

・治療は原則的に安静および抗炎症薬で行う

　・抗炎症薬と鎮痛薬は疼痛の期間を短縮する可能性がある

予後

・通常24-48時間以内に著明に改善して, 2/3から3/4の症例はは2週間以内に症状を認めなくなる

・1か月以上症状が持続する時は, その他の股関節の疾患に罹患している可能性が高い

・再発率: 0-26.3%

　・ほとんどの再発は6か月以内に起こる

　・再発時の経過は良好

・長期の経過観察で1-3%の単純性股関節炎の罹患児がLegg-Calvé-Perthes病を発症していた

　・初期には両者は鑑別がつかないことがあるため, 関節炎患者では注意深い経過観察と評価が必要となる

後遺症

・後遺症としては大腿骨頭の過大骨頭(coxa magna)と軽度の変性変化が挙げられる

・5年間の経過観察では大腿骨頭の過大骨頭は32.1%で報告されている

<参考文献>

1) Factors Distinguishing Septic Arthritis from Transient Synovitis of the Hip in Children. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(6): 1251-7

2) The use of CRP within a clinical prediction algorithm for the differentiation of septicarthritis and transient synovitis in children. J Bone Joint Surg Br. 2011; 93(11):1556-61

3) Peripheral eosinophilia in children with transient synovitis of the hip: 7-year experience from a single centre in New Zealand. J Child Orthop. 2016; 10(3): 215-8

4) Clinical practice: the hip from birth to adolescence. Eur J Pediatr. 2010; 169(2): 143-8

5) What is the clinical course of transient synovitis in children: a systematic review of the literature. Chiropr Man Therap. 2013 Nov 14; 21(1): 39

6) Transient synovitis of the hip. Its incidence, epidemiology and relation to Perthes ’disease. J Bone Joint Surg Br 1987; 69(2): 238-42

7) The epidemiology of transient synovitis in Liverpool, UK. J Child Orthop. 2014;8(1): 23-8

8) Acute non-traumatic hip pathology in children: incidence and presentation in family practice. Fam Pract. 2010; 27(2): 166-70

9) Bilateral synovitis in symptomatic unilateral transient synovitis of the hip: an ultrasonographic study in 56 children. Acta Orthop Scand 1996; 67(2): 149-52
10) The characterization of “transient synovitis of the hip” in children. J PediatrOrthop 1986; 6(1): 11-7

11) Moffet’s Pediatric Infectious Diseases. 5th edition, Wolters Kluwer, 2017
12) Recurrent transient synovitis of the hip in childhood. Longterm outcome among 39 patients. J Rheumatol 2006; 33(4): 810-1

13) NELSON Textbook of Pediatrics 20th edition.

14) Differentiating Kingella kingae septic arthritis of the hip from transient synovitis in young children. J Pediatr 2014; 165(5): 985-9.e1

15) Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children: an evidence-based clinical prediction algorithm. J Bone Joint Surg Am 1999; 81(12): 1662-70
16) A Case of Legg-Calvé-Perthes Disease due to Transient Synovitis of the Hip. Case Rep orthop 2016; 2016: 7426410

改訂:
2018/8/23: 参考文献16追加. 一部内容を追記

帝王切開での新生児鎖骨骨折

Neonatal clavicle fracture in cesarean delivery: incidence and risk factors.

J Matern Fetal Neonatal Med 2017; 30(14): 1689-92

帝王切開での新生児鎖骨骨折の発生率と危険因子を調べた韓国での後ろ向き研究

・帝王切開で出生した児における鎖骨骨折症例を抽出して, コントロール群と様々な因子について比較

結果

・全89367例の分娩中, 36286例が帝王切開であった

・90例(0.05%)の鎖骨骨折が発見された

・出生時体重≧4000gと母体年齢が帝王切開での鎖骨骨折に有意に関連していた

・以下の要因とは相関しなかった: 帝王切開の適応, 皮膚切開から娩出までの時間, 皮膚と子宮の切開の方法

・ロジスティック回帰分析では出生時体重が主な危険因子であることが示された

まとめ

・稀ではあるものの帝王切開で出生した児においても鎖骨骨折症例は存在し, 出生時体重≧4000gが危険因子として特定された

個人的感想

・新生児における鎖骨骨折は珍しくはないものの, 一般的には巨大児での経膣分娩で発生すると印象があるために, リスクの低そうな児では注意があまり払われていない可能性があります. しかし実際にはリスクが低そうな帝王切開でも発生していることがわかります.
・新生児の鎖骨骨折は予後良好であり自然治癒するものであるため気づかなかった場合でも大きな問題にはならないと思われますが, 帝王切開で出生した児においても, 特に巨大児において鎖骨の診察は注意して行った方がよいかもしれません.

関連記事

・新生児の鎖骨骨折全般についての分析と危険因子についての記事を後日紹介しています(追記: 2018/3/1)

新生児の鎖骨骨折についての分析と危険因子

Neonatal clavicular fracture: Recent 10 year study. Pediatr Int 2015; 57: 60-3韓国における新生児の鎖骨骨折症例について分析した後ろ向き研究

単純性股関節炎と化膿性股関節炎の鑑別

Kocherの予測アルゴリズム

予測因子:

・自覚的な発熱

・体重負荷をしない

・ESR≧40mm/h

・末梢血WBC>12000/μL

・上記4項目のうちの, 満たす項目数と化膿性関節炎の予測可能性

　・0項目: <0.2%

　・1項目: 3%

　・2項目: 40%

　・3項目: 93%

　・4項目: 99.6%

単純性股関節炎よりも化膿性股関節炎を考慮される予測因子:

・体重負荷を嫌がる

・発熱 (≧38.5℃) (もっとも有力な予測因子)

・赤沈亢進

・血清WBC値高値 (≧12000)

・CRP高値 (≧4.0mg/dL)

その他

・ShinghalらはCRP>2.0mg/dLが最も強力な独立した危険因子であることを報告した

　・体重負荷状態とCRP >2.0mg/dLの2つのみが単純性股関節炎と化膿性股関節炎を鑑別するのに有用であった;

　　・いずれもなければ化膿性股関節炎の可能性は1%未満

　　・両方があれば, 化膿性股関節炎の可能性は74%

・Kingella kingaeによる化膿性股関節炎は症状が軽度で炎症反応も正常かそれに近いため、 Kocherの予測アルゴリズムは感度が低いことが指摘されている

参考文献

1)Differentiating between septic arthritis and transient synovitis of the hip in children: an evidence-based clinical prediction algorithm. J Bone Joint Surg Am 1999; 81(12): 1662-70

2) Factors Distinguishing Septic Arthritis from Transient Synovitis of the Hip in Children. J Bone Joint Surg Am. 2006; 88(6): 1251-7

3) The use of CRP within a clinical prediction algorithm for the differentiation of septic arthritis and transient synovitis in children. J Bone Joint Surg Br. 2011; 93(11): 1556-61

4) Differentiating Kingella kingae septic arthritis of the hip from transient synovitis in young children. J Pediatr 2014; 165(5): 985-9.e1

単純性股関節炎では末梢血好酸球数が高い

Peripheral eosinophilia in children with transient synovitis of the hip: 7-year experience from a single centre in New Zealand. J Child Orthop. 2016; 10(3): 215-8
・対照群と比較して, 単純性股関節炎患者では平均末梢血好酸球数が有意に高い
・単純性股関節炎患者において好酸球増加症は15.6%で認めた
・好酸球数増加症の有無で入院における違いは認めなかったが, 入院期間と好酸球増加症の間には関連性があるかもしれない